1. 정의
간문부암은 담관암의 한 종류이다.
담관암에서
간내 담관암 20-25%, 간문부담관암 50-60%, 원위부(간외) 담관암 20-25%이 발생한다.
간문부암은 좌우 양측 간 내 담관과 이들이 만나는 부위인 간문부에 발생하는 암이다.
수술적 절제 범위 결정이나 담관 배액 위치를 결정하는 데 종양 침범 범위가 중요하다.
좌측간내담도는 2,3,4번 segment로 분지되기 전까지 3cm정도 길이로 비교적 길지만 우측 간내담도는 anterior, posterior duct로 분지되기 까지 1cm 정도로 상대적으로 짧아 일반적으로 IIIa type이 빈번하다.
2. 원인
담석증, 간흡충증(간디스토마), 담관낭, 궤양성 대장염, 원발성 경화성 담관염, 선천성 간섬유증, 만성 장티푸스 보균 등
우리나라와 중국, 태국 등의 아시아 지역에서 특히 높은 발생률을 보인다.
그러나 원인을 확실하게 알 수 없는 경우가 많다.
3. 증상
담관이 막혀 담즙이 십이지장으로 내려가지 않으며 황달, 전신소양감, 회색변, 갈색뇨 동반한다.
혈액 내 빌리루빈 상승, 담즙 정체로 세균이 자라며 담관염으로 인한 고열, 오한,
30-50%만 복통(복통 없는 경우도 많음), 체중 감소, 소화장애, 빈혈 등이 있다.
4. 진단
1) 혈액검사: 특징적으로 황달과 함께 혈중 빌리루빈과 알칼라인 포스파타제(ALP), 감마 GT 효소 증가
2) 초음파 검사
3) 복부 CT
4) MRI: 막혀있는 담관의 위치와 모양 관찰
5) ERCP: 담관의 협착 부위에서 bx, 담즙 배액을 위한 경비담즙배액관이나 스텐트 삽입술
조직검사 방법: 세포검사 솔(cytology Brush) 및 생검겸자(Biopsy Forceps)
① brush cytology
솔로 협착 부위 점막 표면을 긁어서 점막세포 채취하는 방법으로 기술적으로 쉽고 시간이 적게 걸리며 안전하다.
② Biopsy Forceps
담관 혹은 췌관 내에서 점막 조직을 직접 채취할 수 있지만 유도철사나 도관을 이용할 수 없어 세포검사 솔에 비해 사용이 어렵고 시간이 걸리는 단점이다.
5. 치료
수술이 장기 생존을 기대할 수 있는 유일한 치료이다.
하지만 조기에 전이를 하거나 간동맥 혹은 간문맥을 침범하여 발견 당시 수술적 제거가 가능한 경우는 35%에 불과하다.
근치적 수술이 되더라도 5년 생존율은 30-40%이다.
수술이 불가능한 담관암에서 치료적 전략은 대개 내시경 또는 경피 담관배액술(ERCP)을 통한 황달 완화에 국한되어 있고, 이런 시술들이 환자의 생존율이나 의미있는 삶의 질을 향상시켰다는 증거는 없는 실정이다.
1) 담관배액술
(1) 적응증
수술적으로 완전 절제가 불가능하거나 고령 및 동반된 질환으로 수술이 어려운 환자에서 담관배액술은 황달 해소와 증상 완화뿐 아니라 항암치료 및 방사선 치료 등을 시행하기 위해서라도 일차적인 치료로서 필수적이다.
수술적 절제가 가능한 환자에게 수술 전 배액술은 수술 후 감염 합병증의 빈도를 증가와 수술 중 출혈이나 간부전과 같은 합병증에도 영향 준다고 알려져 권고되지 않는다.
수술적 절제 전 배액술 적응증은 담관염, 고빌리루빈혈증과 연관된 영양장애, 간부전이나 신부전이 있는 경우, 수술 전 항암치료 등을 요하는 경우나 수술이 지연되는 경우, 수술 후 남게 되는 간 용적이 30% 이하일 경우 수술 후 간부전 등의 합병증 위험이 높아 간문맥색전술(portal vein embolization)을 통해 잔여 간 용적을 증가시키는데 이러한 시술 시 간부전의 위험성을 줄이기 위한 경우 등이다.
(2) 배액방법
정상 간에서 간용적의 약 55%-60% 우측간에서 배액, 30-35%가 좌측 간, 나머지 10% 정도는 미상엽에서 배액된다.
통상적으로 간 용적의 25% 이상 배액하면 충분하다고 알려져 왔으나 최근 연구결과 및 가이드 라인에 따르면 Bismuth type II 이상의 진행성 간문부 폐쇄에서는 적절한 배액을 위해 간 용적의 50% 이상 배액할 것을 권고한다.
Bistmuth II 이상의 고위부 협착 시 단측 배액으로 간 용적의 50% 이상 배액이 가능하다면 단측성 스텐트 삽입을, 그렇지 않다면 다발성 배액 권고한다.
(그러나 임상적으로 배액 가능한 양을 정확히 측정하기 어렵고 생리적으로 가능한 많은 양의 배액을 위해서는 최대한 많은 곳을 배액해 주는 것이 유리하다)
다발성 배액이 필요한 경우 Rt anterior duct와 posterior duct를 각각 배액해주는 것은 좌측 간내담관 배액보다 많은 양의 배액을 가능하게 할 수 있다.
세 곳 이상 배액하는 경우 Rt anterior duct, posterior duct, Lt IHD duct를 모두 배액한다.
플라스틱 스텐트 경우 구경이 클수록 강한 axial force로 인해 스텐트 이탈 및 이로 인한 장 천공과 같은 합병증 위험도가 높아지기 때문에 10Fr 이상의 플라스틱 스텐트는 잘 사용되지 않음, 일반적으로 7Fr straight나 double-pigtail 형태 스텐트 사용
(3) 스텐트 종류
① 플라스틱 스텐트
장점) 비용이 저렴, 삽입하기 용이, 스텐트 폐쇄 시 쉽게 교환, 추가 삽입 용이하다.
악성 간문부 담도 폐쇄(malignant hilar biliary obstruction, MHO)처럼 간외 담도가 늘어나 있지 않은 상태에서 정상 담관의 내경을 인위적으로 확장시켜 발생가능한 합병증이 적다.
금속 스텐트나 플라스틱 스텐트 모두 폐쇄가 불가피하기 때문에 금속 스텐트 삽입 후 폐쇄 시 재관류시키는 것 보다 플라스틱 스텐트를 정기적으로 교체하는 것이 기술적으로 더 편리하다.
단점) 스텐트 구경이 상대적으로 작아 장기간 개존율 유지가 어렵다.
② 자기팽창성 금속스텐트(Self-expandable Metal Stent, SEMS)
장점) 심한 협착 통과시 delivery catheter를 통해 삽입되므로 기술적으로 더 쉽다.
플라스틱보다 큰 구경으로 스텐트 개존율 증가시켜 재시술의 빈도 줄일 수 있다.
기대여명 짧아 반복적 시술 최소화하기 위해 혹은 Bismuth II-IV 간문부암에서 기대여명 3개월 이상으로 장기간 스텐트 개존을 목적으로 금속 스텐트의 사용이 늘고 있다.
단점) 양측성으로 삽입시 일반적으로 플라스틱 스텐트에 비해 기술적 성공률 떨어진다.
십이지장 내용물 역류로 인한 바이오필름, 슬러지 및 담석 형성, 담관염 등의 가능성 높아진다.
금속스텐트 종류)
- 피막형(covered SEMS)
일반적으로 고위부 간문부 폐쇄에서 피막으로 인한 주변 미세담관의 폐쇄로 담관염, 간농양 등의 합병증이 높아 일차적 사용은 추천되지 않는다.
스텐트 이탈률이 높고 담즙 찌꺼기나 역류된 음식물에 의한 스텐트 폐쇄 위험이 있다.
최근 부분피막형스텐트를 이용한 기술적 삽입의 안전성 및 효과가 보고되면서 연구 진행 중이다.
- 비피막형(uncovered SEMS)
스텐트 이탈율이 낮으나 스텐트 내로 종양증식(tumor ingrowth)가 높아 담관 폐쇄율이 높다.
제거가 안된다.(가능하다는 보고가 있으나 상당히 기술적으로 어렵고 부작용이 많다)
③ 초음파 내시경을 이용한 배액술(EUS-BD)
적응증: 일차적인 목적의 배액 시술보다는 해부학적 변이로 ERCP 접근이 어렵거나 악성종양 등으로 십이지장 폐쇄, 간문부 담도 협착이 심한 경우 등으로 일차적인 ERCP가 실패한 경우 전통적으로 시행해오던 PTBD를 대신해 시행한다.
EUS 유도하 담도 배액술의 필수 전제조건은 간내 담도 확장이 동반되어 있어야 한다.
그러나 위와 간 사이에 다량의 복수가 있을 경우에는 시술에 어려움이 있다.
(a): EUS-HGS(hepaticogastrostomy): 좌측 간내담관을 위를 통해 배액
(b): Bridging method: 좌우 간내담관을 연결 후 HGS 시행
(c): EUS-HDS(hepaticoduodenostomy): 십이지장에서 우측 간내담관으로 배액
(4) 국소적 치료
① 광역학 치료 (Photodynamic Therapy, PDT)
광감작제 주사 후 악성 조직에 최대로 축적되는 일정 시간이 지나면 빛을 종양에 조사해 세포 독성을 일으켜 국소적 종양 치료를 시행한다.
스텐트의 개존율 증가와 생존율 향상 기여한다.
광민감성에 의한 피부 화상, 통증을 피하기 위해 4-6주간 직간접 일광을 피해야하는 불편감있고 국내에서 반복적 시술에 따른 고비용 및 보험급여 문제로 보편적인 시술로는 일반적으로 활용되고 있지 않다.
② 고주파 열치료(Radiofrequency Ablation, RFA)
담도 내로 프로브를 삽입해 종양부위에 열을 가함으로써 국소적인 종양괴사 유도한다.
PDT처럼 광감각제를 주입할 필요 없고 ERCP 시행 시 유도철사를 따라 프로브 삽입으로 비교적 간단히 시행가능하고 시술 시간도 수분 내외로 매우 짧아 장점있다.
6. 경과
대부분 진단 당시 병기에서 수술적으로 근치적 절제가 어려운 경우가 많다.
간 절제를 포함한 근치적 절제술을 받은 경우 5년 생존율은 10-38%이다.
치료 받지 않았을 경우의 평균 생존율은 진단 후 수개월에 불가하다.
수술 받지 않고 스텐트 삽입 등의 치료로 담즙 배액을 유지하는 환자의 경우 생존 기간이 10개월 미만이다.